Mastocitoma del cane

Cos’è un mastocita

Il mastocita è una cellula che fa parte del sistema immunitario dell’organismo, attivo in particolare contro i parassiti (mentre altri tipi di cellule sono specializzate contro batteri o virus). I mastociti si trovano nei tessuti a contatto con il mondo esterno come la pelle, le vie respiratorie o il tratto intestinale. Non si trovano in circolo nel sangue.

I mastociti sono in grado di legarsi con gli anticorpi sviluppati contro i parassiti. Quando vengono in contatto con un parassita, gli anticorpi sulla superficie del mastocita lo attivano, provocando il rilascio dei granuli presenti nel suo interno. Questi granuli contengono sostanze che agiscono contro i parassiti causandone la distruzione.

Cos’è il mastocitoma

Il mastocitoma è un tumore composto da mastociti. Rappresenta il tumore cutaneo più comune nei cani (il 16-21% dei tumori cutanei del cane). Le cause del mastocitoma nei cani sono in gran parte sconosciute; in alcuni casi si ipotizza che questo tumore possa essere provocato da un’infiammazione cronica.

Segni clinici

I mastocitomi si manifestano tipicamente nei cani di mezza età e anziani (in media a 8-9 anni di età) ma possono colpire anche animali giovani. Compaiono in uguale misura nei cani interi e sterilizzati e in maschi e femmine. Le razze predisposte includono beagle, boxer, golden retriever, labrador retriever, Rhodesian ridgeback, shar-pei, Staffordshire bull terrier, weimaraner e razze brachicefale. Lo shar-pei tende a sviluppare mastocitomi in età più precoce e con caratteri particolarmente maligni.

I mastocitomi nei cani si manifestano tipicamente come lesioni solitarie nella cute o nel tessuto sottocutaneo, principalmente sul tronco o sugli arti. A volte sono presenti più mastocitomi, comparsi contemporaneamente o in tempi successivi.

Il loro aspetto può essere molto variabile. I mastocitomi ben differenziati sono tipicamente lesioni a crescita lenta, che possono essere presenti per diversi mesi o anni e possono essere scambiate per formazioni benigne come verruche o lipomi. Quelli scarsamente differenziati sono comunemente masse mal definite, a crescita rapida, ulcerate e/o invasive.

I mastocitomi possono diffondersi attraverso il sistema linfatico ai linfonodi regionali, agli organi addominali e, meno comunemente, al midollo osseo. La diffusione nella cavità toracica (ad esempio polmoni e linfonodi intratoracici) e in altre sedi del corpo è rara. Anche se molti cani con mastocitoma non mostrano segni clinici evidenti, a volte sono presenti reazioni localizzate (ad esempio, ecchimosi, edema, ulcerazione, eritema) e / o segni sistemici (ad esempio, inappetenza, vomito, diarrea, febbre), secondari al rilascio dei granuli dei mastociti che contengono sostanze attive sui vasi sanguigni, come eparina e istamina.

Diagnosi

Come per tutti i tumori, non è possibile diagnosticare un mastocitoma in base al solo aspetto. In genere i mastocitomi del cane possono essere facilmente diagnosticati con una semplice procedura che si chiama agoaspirato. Consiste nell’aspirare dalla lesione delle cellule con una siringa; le cellule vengono deposte in un vetrino che viene colorato e osservato al microscopio. I mastociti possiedono dei granuli che hanno distinte caratteristiche che permettono il loro riconoscimento. Tuttavia può essere necessario effettuare una biopsia (il prelievo di un frammento di tessuto) per stabilire il grado di malignità e dare importanti informazioni sulla prognosi.

Classificazione

Nei cani con mastocitoma sarebbe indicato eseguire la cosiddetta classificazione, ossia stabilire il suo grado di malignità. I patologi possono utilizzare diversi tipi di classificazione

Il sistema Patnaik

Nel sistema Patnaik i mastocitomi sono classificati di grado I, II o III. Il grado I è benigno, il grado III è maligno e il grado II può evolvere in entrambi i sensi. Il grado è un riflesso delle caratteristiche maligne delle cellule osservate al microscopio (generalmente correlate al comportamento del tumore).

Tumori di grado I

I mastocitomi di grado I sono benigni. Anche se possono essere più grandi e localmente più invasivi di quanto possano apparire all’osservazione macroscopica, in genere non si diffondono ad altri organi. La chirurgia dovrebbe essere curativa e non è generalmente necessaria la chemioterapia o altri trattamenti. Tuttavia, può essere difficile durante la chirurgia asportare completamente questo tipo di tumore, in quanto può estendersi molto oltre i margini visibili. Se non viene completamente rimosso potrebbe ricrescere nella zona originale (cosiddetta recidiva).

Il referto dell’esame istologico deve includere i margini, vale a dire il tessuto che circonda il mastocitoma asportato insieme al tumore.  Se la biopsia mostra che il tumore è stato rimosso solo con margini ristretti o che si estende ai margini del campione (margini sporchi) esiste la possibilità che ricresca. Se si desidera rimuovere il tumore in modo permanente sarà necessario un secondo intervento chirurgico per asportare ulteriore tessuto intorno alla cicatrice.
Circa la metà dei mastocitomi sono tumori di grado I e possono essere curati con la sola chirurgia.

Tumori di grado II

Questo tipo di mastocitomi sono in qualche modo imprevedibili nel loro comportamento, il che rende difficile determinare quanto si dovrebbe essere aggressivi nel trattamento. A volte il patologo utilizza sul tessuto prelevato con la biopsia delle ulteriori colorazioni per visualizzare tutti i possibili indicatori del comportamento maligno.

Tumori di grado III

I tumori di grado III rappresentano circa il 25% dei mastocitomi e sono il tipo peggiore perché si comportano in modo invasivo e aggressivo. Si diffondono facilmente alla milza, al fegato e al midollo osseo e possono coinvolgere la pelle in modo esteso. È improbabile che la chirurgia da sola possa controllare un tumore di grado III e sarà probabilmente necessario un trattamento aggiuntivo di qualche tipo, secondo la localizzazione del tumore, i risultati della stadiazione, ecc.

Il sistema Kiupel

Nel sistema Kiupel, che è stato sviluppato per chiarire alcune delle ambiguità dei tumori di grado II, il mastocitoma è semplicemente classificato come di grado basso o alto; è molto più probabile che i tumori di grado alto si comportino in modo maligno.

I patologi in genere utilizzano entrambi i sistemi per valutare un mastocitoma. Infatti anche se il sistema Patnaik è in uso da molto tempo, è in qualche modo soggettivo e ogni patologo può classificare un certo mastocitoma in modo diverso. Il sistema Kiupel tenta di rendere il processo più oggettivo utilizzando l’indice mitotico. L’indice mitotico si riferisce al numero di cellule tumorali che si stano dividendo. In base alle variazioni nella dimensione dei nuclei delle cellule, alla frequenza con cui si trovano le cellule con più di 3 nuclei e a un indice mitotico superiore o inferiore a 7, il tumore viene classificato di grado alto o basso.

Mastocitomi di alto grado

Questi tumori hanno sempre una prognosi negativa, con tempi di sopravvivenza inferiori ai quattro mesi. Si comportano in modo maligno e richiedono di conseguenza una terapia più aggressiva.

Mastocitomi di basso grado

Questi tumori hanno un tempo mediano di sopravvivenza superiore ai due anni, anche se a volte si comportano in modo aggressivo. Ulteriori fattori si aggiungono a ciò che rende la prognosi migliore o peggiore quando si tratta di tumori di basso grado.

Valutazione del cane con mastocitoma

Nei cani con mastocitoma occorre raccogliere un database minimo (esame del sangue e delle urine), radiografie toraciche e addominali e l’esame per agoaspirato dei linfonodi regionali. Gli esami del sangue e dell’urina servono a valutare la funzionalità del fegato e dei reni e quindi a stabilire quali eventuali farmaci per la chemioterapia sono controindicati. Inoltre possono rivelare la presenza di mastociti circolanti nel sangue (un fattore molto negativo per la prognosi) o se è presente anemia correlata al tumore.

L’esame radiografico del torace e l’agoaspirato dei linfonodi servono a valutare se il tumore ha interessato i linfonodi. L’ecografia addominale permette di valutare la milza e il fegato. A volte è necessario campionare anche il midollo osseo per vedere se è infiltrato da mastociti.

La stadiazione completa è importante per sviluppare un piano terapeutico adeguato. Serve inoltre a fornire una prognosi accurata nei pazienti con mastocitomi multipli, ricorrenti e/o di grandi dimensioni e nei cani con tumori in posizioni più suscettibili di innescare comportamenti aggressivi (ad esempio, cavità orale, perineo, inguione, faccia inferiore della lingua, prepuzio). La TAC o la risonanza magnetica possono aiutare la pianificazione del trattamento (ad esempio, chirurgia, radiazioni) nei pazienti con tumori di grandi dimensioni.

Stadiazione

Per poter elaborare un piano terapeutico razionale è necessario determinare l’estensione della diffusione del tumore (vale a dire il suo stadio). Per far questo è necessario eseguire un campionamento di altri organi e linfonodi.

L’Organizzazione Mondiale della Sanità ha determinato un sistema di stadiazione clinica basato sulle aree del corpo interessate dal tumore. Valutando insieme lo stadio e il grado si può elaborare un piano terapeutico adeguato. Il tumore viene messo in stadiazione da 0 a IV come descritto di seguito:

• Stadio 0: un tumore della pelle solitario, ma non completamente asportato (cioè con margini sporchi).
• Stadio I: un tumore confinato alla pelle senza coinvolgimento dei linfonodi regionali.
• Stadio II: un tumore confinato alla pelle ma con coinvolgimento del linfonodo regionale.
• Stadio III: più tumori o tumori di grandi dimensioni, infiltrati in profondità, con o senza coinvolgimento linfonodale.
• Stadio IV: qualsiasi tumore con evidente diffusione a distanza. Questo stadio è ulteriormente suddiviso in sottostadio a (senza segni clinici di malattia) e sottostadio b (con segni clinici di malattia).

Trattamento e gestione

I mastocitomi tendono a comportarsi in modo più maligno di quanto il loro grado suggerirebbe nelle seguenti aree: letto ungueale, aree genitali, area intorno all’ano, muso, padiglione auricolare e cavità orale.

I mastocitomi possono essere trattati con tre diversi tipi di terapia, come per altri tipi di cancro: chirurgia, radioterapia e chemioterapia, singolarmente o in combinazione. La scelta dipende dall’estensione del tumore e dalle sue caratteristiche di malignità.

Nel cane il trattamento di scelta per i mastocitomi cutanei e sottocutanei è l’asportazione chirurgica, se il tumore può essere rimosso con ampi margini (da 1 a 3 cm in tutte le direzioni, secondo il grado del tumore). Non sempre questo è possibile, ad esempio per i tumori localizzati sul collo o nella bocca.

Poiché le cellule dei mastocitomi possono rilasciare fattori che inducono infiammazione, durante l’intervento chirurgico la manipolazione del tumore può portare a edema, sanguinamento e persino a un calo della pressione sanguigna. Per prevenire questi problemi prima dell’intervento si somministra al cane un antistaminico. Inoltre queste sostanze possono portare a un ritardo della guarigione della ferita (nel 10% circa dei casi). Per questo motivo i punti di sutura dopo l’asportazione vengono lasciati più a lungo del solito. Togliendoli troppo presto si rischia che la ferita si apra.

Nei cani che presentano mastocitomi grandi e ulcerati prima dell’asportazione chirurgica si può considerare di eseguire una biopsia, per effettuare la stadiazione e scegliere il trattamento più indicato.

Se dopo l’asportazione chirurgica l’esame istologico dei margini del tumore mostra che la sua asportazione è stata incompleta, si può effettuare un secondo intervento per togliere altro tessuto a livello della cicatrice, oppure si può intervenire con trattamenti di radioterapia. Nel caso di piccoli tumori di basso o medio grado completamente asportati non è necessario effettuare ulteriori trattamenti. I mastocitomi di alto grado hanno un rischio maggiore di recidiva (circa il 36%) rispetto ai tumori di basso grado (circa il 4%), indipendentemente dal fatto che il margine istologico sia libero da cellule tumorali. I tumori che non possono essere asportati chirurgicamente e/o ricorrenti possono essere trattati con la radioterapia palliativa. La radioterapia può anche essere utilizzata per ridurre le dimensioni del mastocitoma prima della rimozione chirurgica, qualora il tumore sia molto esteso.

La chemioterapia si impiega per i tumori non completamente asportati in cui non è possibile un intervento chirurgico supplementare o una radioterapia, e per i tumori di alto grado o metastatici. Il tasso di risposta medio alla chemioterapia nei cani con mastocitomi è circa del 40%.

Per il trattamento dei mastocitomi sono disponibili nuove terapie, tra cui gli inibitori della tirosina chinasi (TKI) come il toceranib. Il fosfato di toceranib è un farmaco con un tasso di risposta del 60% e un tempo mediano di progressione tumorale di 4,5 mesi.

In generale, i cani che hanno mastocitomi non metastatici e di basso grado, con la terapia chirurgica, associata o meno alla radioterapia, mostrano una guarigione completa o una remissione a lungo termine. I cani che presentano più mastocitomi che non possono essere operati, o ricorrenti, o di grado elevato o metastatici possono beneficiare di una terapia locale in combinazione con la chemioterapia o la terapia con toceranib.

Le terapie che possono contribuire a mitigare gli effetti della degranulazione dei mastociti nei cani con tumori voluminosi includono la terapia con cortisonici e altri farmaci per trattare l’ulcerazione gastrica/duodenale attiva o sospetta secondaria ai mastocitomi.

Corticosteroidi

I farmaci cortisonici sembrano essere direttamente tossici per i mastociti e possono portare ad una breve remissione anche se usati da soli. Rappresentano trattamenti poco costosi e possono essere impiegati se i farmaci chemioterapici più potenti risultano troppo costosi o non sono ben tollerati.

Radioterapia

La radioterapia è costosa e viene praticata in strutture veterinarie specializzate. Tuttavia è in grado di curare in modo definitivo i mastocitomi di grado I e II. In caso di diffusione metastatica la radioterapia è meno utile ed è necessario ricorrere alla chemioterapia.

Forme viscerali

I mastocitomi localizzati internamente sono più gravi di quelli della pelle. Gli organi coinvolti più comunemente sono la milza, il fegato e l’intestino. I sintomi più comuni sono vomito, perdita di appetito e perdita di peso. Se è coinvolta la milza, la sua rimozione può essere molto utile; tuttavia, i risultati dipendono da quanto è diffusa la malattia.

Trattamento intratumorale con tigilanolo tiglato

I mastocitomi cutanei se non possono essere rimossi chirurgicamente e se non si sono diffusi in altre parti dell’organismo possono essere trattati con il tigilanolo tiglato. Questo farmaco si somministra con un’unica iniezione direttamente nel tumore e ne provoca la distruzione. Nel giro di poche settimane al posto del tumore resta una ferita che guarisce spontaneamente. Questo farmaco si può utilizzare per i mastocitomi della cute, nonché per quelli sottocutanei localizzati nelle zampe. Il trattamento consente di far scomparire completamente il tumore nel 75% dei cani trattati. Nei cani che non guariscono con il primo trattamento si può ripetere l’iniezione; di questi, circa metà rispondo alla seconda somministrazione.

Il trattamento con tigilanolo ha il vantaggio di non richiedere l’intervento chirurgico e si sceglie nei casi in cui l’anestesia rappresenta un rischio elevato.

Le seguenti immagini illustrano un caso trattato con tigilanolo tiglato in cane cardiopatico in cui l’anestesia poteva comportare dei rischi elevati.

Prognosi e prevenzione

La prognosi per i mastocitomi del cane è variabile. La maggior parte dei cani con tumori di piccole dimensioni, di grado da basso a medio, senza metastasi, possono avere una sopravvivenza di anni o guarire completamente con la sola asportazione chirurgica. I cani con forme di grado alto, con metastasi o in fase avanzata hanno una prognosi a lungo termine da scarsa a sfavorevole.

Non esiste una prevenzione nota per i mastocitomi nei cani. La diagnosi e il trattamento precoci possono contribuire a garantire un esito positivo a lungo termine; pertanto, è importante esaminare prontamente tutti i nuovi noduli e masse, indipendentemente da quanto possano apparire innocue le lesioni.