Diabete -

Cos’è il diabete

Il diabete mellito è causato da una carenza, relativa o assoluta, di un ormone, l’insulina, prodotto dal pancreas. Ciò causa una diminuzione del glucosio nel sangue detta ipoglicemia.

Il pancreas è un organo che si trova lungo lo stomaco e l’intestino tenue; secerne enzimi digestivi nell’intestino tenue ma secerne ormoni anche nel flusso sanguigno per regolare lo zucchero nel sangue.

Le cellule del corpo richiedono come fonte di energia uno zucchero chiamato glucosio, che ricevono tramite il flusso sanguigno. Non possono, tuttavia, assorbire e utilizzare il glucosio senza la presenza di un ormone, l’insulina, prodotto dal pancreas. L’insulina è come una chiave che permette l’ingresso nelle cellule dello zucchero presente nel sangue.

Il glucosio proviene dal cibo ingerito. Se non vi è insulina, il glucosio è presente nel sangue ma le cellule non possono riceverlo; di conseguenza l’organismo ritiene erroneamente di essere a digiuno. Inizia allora a consumare proteine, amidi e grassi come nel digiuno, quando consuma le sue riserve. In realtà nel sangue c’è glucosio in abbondanza, solo che non può entrare nelle cellule per essere consumato: senza insulina, questa abbondanza di combustibile non può arrivare ai tessuti che ne hanno bisogno.

In un animale sano i reni impediscono la perdita di glucosio nelle urine. In un animale diabetico c’è tanto glucosio nel sangue che il rene non riesce a contenerlo e questo passa nell’urina. Il glucosio ha la caratteristica di portare con sé l’acqua dell’organismo, quando viene escreto attraverso i reni. Questo porta alla produzione di urina in eccesso e quindi ad una sete eccessiva per compensare la perdita di liquidi.

Sintomi

I principali segni clinici del diabete mellito sono:

– fame eccessiva
– sete eccessiva
– minzione eccessiva
– perdita di peso.

Nel cane l’aumento di zuccheri nel sangue può causare rapidamente la formazione di cataratta; nel gatto invece questo fenomeno si verifica raramente.

I gatti possono sviluppare una lesione ai nervi periferici delle zampe posteriori per cui sviluppano una postura anomala, detta plantigrada, in cui poggiano a terra tutto il piede anziché solo le dita; mostrano inoltre debolezza degli arti posteriori.

Un altro sintomo comune di diabete mellito è l’infezione delle vie urinarie. L’eccessiva quantità di zucchero nell’urina rende la vescica un eccellente mezzo per la replicazione dei batteri. In tal caso è necessario somministrare antibiotici.

Diagnosi

Di solito la diagnosi è molto chiara dalla storia clinica e dagli esami di laboratorio che mostrano aumenti drammatici di glucosio nel sangue (e di solito anche di glucosio nelle urine). La glicemia normale in cani e gatti è di 80-120 mg/dl. Si diagnostica il diabete quando vi è un aumento persistente della glicemia con valori a digiuno superiori a 200 mg/dl.

In alcuni la glicemia aumenta notevolmente per lo stress (come potrebbe verificarsi quando un paziente sensibile e ansioso viene portato dal veterinario). Questo potrebbe portare a risultati fuorvianti. Se ci sono dubbi circa la diagnosi, è sufficiente rilevare il livello di fruttosamine, in quanto queste sostanze aumentano solo in caso di diabete ma non di stress.

Il diabete di tipo I e di tipo II

Nell’uomo il diabete è suddiviso in due forme:

di tipo I detto diabete giovanile o insulino-dipendente, caratterizzato dalla mancanza assoluta di insulina. È il tipo di diabete prevalente nei cani e richiede sempre la somministrazione di insulina.

di tipo II detto diabete dell’adulto o non insulino-dipendente, in cui oltre a una diminuzione della produzione di insulina vi è anche una resistenza dei tessuti all’azione dell’insulina. È il tipo di diabete prevalente nel gatto; in alcuni casi può essere trattato con una terapia orale e una dieta appropriata, mentre in altri casi richiede la somministrazione di insulina.

I gatti hanno la particolarità di poter guarire dal diabete, se il loro pancreas recupera la capacità di produrre insulina. Pertanto, anche se la maggior parte dei gatti richiede una terapia insulinica, in alcuni la malattia è abbastanza lieve da essere controllata solo con farmaci per bocca. Un buon controllo della glicemia e una dieta adeguata possono risolvere il diabete in alcuni gatti, ma mai nei cani.

La chetoacidosi diabetica

Negli animali diabetici poiché il glucosio non può entrare nelle cellule l’organismo crede di essere a digiuno e utilizza i suoi grassi, amidi e proteine per tentare di fornire le calorie alle cellule del corpo.

Proteine e amidi possono facilmente essere convertiti in glucosio. Il grasso, tuttavia, richiede un’elaborazione diversa che può portare alla produzione di chetoni anziché glucosio. I chetoni sono un altro tipo di combustibile che il corpo può utilizzare in piccola quantità, ma la presenza di chetoni indica che qualcosa di sbagliato sta accadendo nel metabolismo del paziente. I chetoni possono quindi essere rilevati nelle urine di animali a digiuno a causa della massiccia mobilitazione di grasso necessaria per la formazione dei chetoni. I chetoni possono essere rilevati anche nella chetoacidosi diabetica, una grave complicanza del diabete non regolato ed è quindi utile monitorare periodicamente la presenza di chetoni nelle urine del paziente diabetico. In conclusione, nei periodi prolungati di digiuno, in cui vengono bruciati grandi quantità di grasso corporeo, si formano secondariamente chetoni in quantità eccessiva.Se sono presenti chetoni nell’urina per tre o più giorni di fila è necessario effettuare subito una visita veterinaria.

Cause

Nel gatto il principale fattore di rischio è l’obesità, come nelle persone. I gatti obesi hanno circa 4 volte la probabilità di sviluppare il diabete rispetto ai gatti con un peso ottimale. L’obesità può portare a una ridotta capacità dei tessuti di rispondere all’insulina, detta insulino-resistenza. Nel gatto il diabete si verifica soprattutto nei maschi. La maggior parte dei casi si verificano in gatti anziani, a 10-13 anni di età.

Terapia del diabete

Per prima cosa occorre scegliere un tipo di insulina e decidere la dose da somministrare. Esistono diversi tipi di insulina e non si può sapere in anticipo qual è la dose corretta del singolo paziente, pertanto si parte da una dose standard per modificarla in seguito. Nella maggior parte dei casi si eseguono due iniezioni al giorno, seguite dal pasto.

Poiché l’insulina va somministrata due volte al giorno tutti i giorni, è necessario che il proprietario impari a eseguire le iniezioni. Il veterinario deve spiegare con cura come si effettua l’iniezione sottocutanea per somministrare l’insulina: la causa principale per cui nel paziente non si riesce a regolare adeguatamente la glicemia è che l’iniezione non viene eseguita in modo appropriato. Vanno seguite con attenzione tutte le istruzioni: come conservare il flacone di farmaco, come tenerlo, come aspirare il contenuto e come effettuare l’iniezione.

In alcuni casi è necessario che l’animale venga ricoverato per alcuni giorni per stabilire la corretta dose di insulina richiesta per ottenere una glicemia adeguata, eseguendo ripetute valutazioni della glicemia (curva glicemica).

Un obiettivo ragionevole consiste nell’avere una glicemia compresa tra 80 e 250 mg/dl, in modo da alleviare i sintomi (fame e sete eccessive, perdita di peso ecc.) e prevenire pericolose complicanze quali la chetoacidosi.

Non si deve mai cambiare la dose di insulina prescritta. Per stabilire se è necessario variarla, o se è più indicato un diverso tipo di insulina, si esegue la cosiddetta curva glicemica; consiste nel misurare la glicemia ogni 2-4 ore per 12-24 ore, in modo da capire quanto a lungo dura l’effetto dell’insulina e dopo quanto il livello di glucosio è al massimo e al minimo. Talvolta è necessario effettuare diverse curve glicemiche per individuare la dose e il tipo di insulina ottimali per un determinato paziente.

Un flacone di insulina se ben conservato può essere utilizzato per circa 6-8 settimane, dopo di che va eliminato e rimpiazzato con uno nuovo.

La curva glicemica a domicilio

In teoria è possibile eseguire una curva glicemica anche a domicilio, prelevando con una lancetta una goccia di sangue e utilizzando gli appositi apparecchi, detti glucometri, che usano i pazienti umani diabetici. Tuttavia non tutti i cani e i gatti si lasciano fare il prelievo senza reagire contro il proprietario, pertanto questa possibilità varia da caso a caso. La tecnica è relativamente semplice ma va appresa correttamente dal veterinario.

Se si effettuano a casa le rilevazioni della glicemia è importante tenere un diario accurato di quando è stato somministrato il pasto e quando è stata fatta l’iniezione di insulina e il risultato del test. Durante le visite di controllo si deve mostrare il diario al veterinario. È particolarmente utile la rilevazione della glicemia eseguita prima della prima iniezione di insulina della giornata. È importante anche rilevare e riferire eventuali sintomi associati ad una regolazione inadeguata della glicemia: sete e urinazione eccessive, appetito esagerato e perdita di peso.

Se è possibile raccogliere le urine senza difficoltà si possono valutare i livelli di chetoni nelle urine con gli stick in vendita in farmacia. Il test si effettua sulle prime urine del mattino. La rilevazione occasionale di chetoni nelle urine non è significativo, ma se accade per tre giorni di fila occorre riferire subito il fatto al veterinario.

I controlli periodici

Regolarmente il cane o il gatto diabetico vanno portati dal veterinario per un controllo teso a valutare se la dose di insulina va modificata. In particolare, questo deve avvenire se l’animale non sta bene, perde peso, ha un appetito eccessivo o non ha fame, se beve e urina eccessivamente, appare disorientato o confuso o sono presenti chetoni nelle urine per tre giorni consecutivamente.

Un altro metodo utile di monitoraggio consiste nel valutare i livelli di fruttosamine nel sangue, che rispecchiano i valori medi di glicemia.

Lo shock insulinico

Se si somministra una dose eccessiva di insulina la glicemia cala eccessivamente causando uno stato di debolezza, torpore o addirittura coma. Se l’animale appare molto debole si deve cercare di farlo mangiare. Se non accetta il cibo si deve strofinare sulle gengive dello sciroppo di glucosio o del miele, senza tentare di farlo deglutire. Se non si osserva un rapido miglioramento occorre far visitare l’animale urgentemente. Il veterinario può misurare subito la glicemia e se necessario somministrare glucosio per via endovenosa. Una volta stabilizzato il paziente, si rifà la curva glicemica per effettuare un aggiustamento della terapia insulinica.

Quando la regolazione è inadeguata

In alcuni casi appare difficile riuscire ad ottenere una glicemia adeguata con la terapia insulinica. I motivi possono essere diversi:

Somministrazione scorretta dell’insulina. Spesso per escludere questa possibilità il veterinario chiede al proprietario di eseguire l’iniezione davanti ai suoi occhi, per controllare che tutte le fasi della procedura siano corrette.
Insulina scaduta. Occorre sempre verificare la data di scadenza e dopo l’apertura non utilizzare il flacone per più di 6-8 settimane.
Rapido metabolismo dell’insulina. In alcuni animali l’insulina viene metabolizzata rapidamente; si utilizzano allora tipi diversi di insulina, ad azione più prolungata, o più iniezioni durante il giorno.
Sovradosaggio di insulina. Un’eccessiva somministrazione di insulina può paradossalmente causare un innalzamento della glicemia e i sintomi correlati al diabete. Questo accade perché l’eccesso di insulina fa abbassare troppo la glicemia e allora si attivano altri ormoni per innalzarla, spesso in modo eccessivo.
Somministrazione di cortisonici. La loro azione interferisce con l’azione dell’insulina.
Progesterone. Il progesterone, un ormone femminile, interferisce con l’insulina.

L’alimentazione degli animali diabetici

Il diabete si tiene sotto controllo tramite una dieta equilibrata, l’esercizio fisico e la somministrazione di insulina. In tutti i casi vanno evitate le diete commerciali umide – che utilizzano elevati livelli di zuccheri come conservanti – e tutti i carboidrati, soprattutto gli zuccheri.

La dieta per i gatti diabetici

Per i gatti la dieta ideale deve contenere pochi carboidrati e molte proteine; la scelta migliore consiste nel somministrare le apposite diete commerciali per gatti diabetici, sia secche che umide, che inoltre favoriscono la perdita di peso. Si devono offrire due pasti a distanza di 12 ore, subito prima dell’iniezione di insulina.

Per riuscire a ottenere una regolazione della glicemia i gatti obesi devono necessariamente dimagrire, ma non troppo rapidamente. Non devono perdere più del 2% del peso alla settimana (vale a dire 20 grammi per chilo di peso). Un dimagramento più spinto può causare la lipidosi epatica, una forma di insufficienza epatica molto grave. Se il gatto perde peso troppo rapidamente occorre segnalarlo subito al veterinario.

I gatti molto magri, al contrario, possono avere sempre cibo a disposizione.

La dieta dovrebbe avere elevati livelli di arginina, un aminoacido che stimola le cellule del pancreas (le cellule beta) a produrre insulina. Le diete ricche di proteine della carne in genere contengono elevati livelli di arginina. La dieta deve contenere anche elevati livelli di L-carnitina, una sostanza che facilita il trasporto dei grassi dentro le cellule e quindi il loro utilizzo.

I pazienti difficili da regolare

In alcuni pazienti l’insulina somministrata a dosi anche elevate sembra inefficace; si parla in tal caso di insulino-resistenza. La curva glicemica è sistematicamente troppo alta e non si verifica una diminuzione della glicemia in corrispondenza del picco di attività dell’insulina. In questi casi occorre procedere per gradi per stabilire le cause.

Si cerca inizialmente di escludere i fattori legati al proprietario, perché gli errori che compie nel trattare l’animale diabetico sono la causa più comune di una cattiva regolazione, che simula un’insulino-resistenza. Si deve verificare con il veterinario di saper aspirare in modo corretto l’insulina dal flacone nella giusta quantità e si saperla somministrare correttamente. Il veterinario verifica che la confezione di insulina non sia scaduta e si informa anche che la dieta venga offerta in modo corretto. Inoltre verifica di persona come il proprietario effettua l’iniezione al proprio animale.

Il passo successivo consiste nell’accertarsi che il paziente sia davvero insulino-resistente, effettuando una curva glicemica. Si può osservare uno dei seguenti fenomeni.

Effetto Somogyi

L’effetto Somogyi si verifica quando la dose di insulina somministrata è troppo alta e causa un eccessivo abbassamento della glicemia per parte della giornata. Quando la glicemia è troppo bassa l’organismo rilascia altri ormoni (ad esempio cortisone e adrenalina) per innalzarla. L’azione di questi ormoni può durare parecchie ore, causando un’iperglicemia (innalzamento eccessivo degli zuccheri nel sangue). A volte l’iperglicemia dura addirittura per giorni.

Se l’iperglicemia del paziente è dovuta all’effetto Somogyi si abbassa la dose di insulina e si effettua una nuova curva insulinica dopo una o due settimane.

Rapido metabolismo dell’insulina

In questo caso l’insulina non dura abbastanza da causare una normale glicemia. Se la curva glicemica mostra che l’effetto dell’insulina dura troppo poco, si può ovviare somministrandola due volte al giorno oppure utilizzando un tipo di insulina di durata maggiore.

Resistenza insulinica vera

Nella vera resistenza insulinica non si verifica un significativo calo della glicemia in risposta all’iniezione di insulina.

Progesterone

I farmaci simili al progesterone (progestinici) possono indurre il diabete nei gatti ai quali non si devono mai somministrare farmaci progestinici.

Presenza di infezioni

Un elevato livello di zuccheri favorisce la proliferazione batterica e quindi le infezioni. Gli animali diabetici sono a rischio di contrarre infezioni della vescica (cistite) a causa della quantità di zuccheri presenti nell’urina. Ogni tipo di stress può aumentare la glicemia, e le infezioni possono causare stress. Occorre verificare tramite una coltura urinaria se è presente una cistite e controllare anche denti e pelle per la presenza di infezioni. Se non evidenziano infezioni in questo modo, occorre valutare il paziente per altri tipi di malattie che possono causare stress, effettuando degli esami del sangue.

Per impedire che si verifichino infezioni a livello urinario e dentale è opportuno che i pazienti diabetici siano sottoposti annualmente a una pulizia dentale e che le loro urine vengano analizzate periodicamente, anche se no presentano sintomi di cistite.

Obesità

L’obesità ostacola il controllo della glicemia pertanto i pazienti obesi vanno messi a dieta instaurando un programma rigoroso di controllo del peso.

Cause più rare di mancata risposta all’insulina

Iperadrenocorticismo (Morbo di Cushing)

E’ una condizione relativamente comune nel cane e rara nel gatto. Consiste nella presenza di un eccesso di ormoni steroidei per una produzione eccessiva da parte dell’organismo o una somministrazione eccessiva o prolungata. Il cortisolo (un ormone cortisonico) viene secreto naturalmente dall’organismo in risposta a situazioni di stress come la necessità di fuggire o di lottare e prepara l’organismo ad una rapida attività fisica rilasciando il glucosio immagazzinato nel corpo. Se questo rilascio di glucosio avviene in assenza di una situazione di lotta o fuga può causare l’insorgenza di diabete. Se si risolve il problema dell’eccesso di cortisone è possibile che anche il diabete che ne è conseguito si risolva.

Se l’animale sta assumendo farmaci contenenti cortisonici (compresse, creme, prodotti per le orecchie, iniezioni) è importante riferirlo al veterinario.

Circa il 10% dei cani e l’80% dei gatti con morbo di Cushing sono anche diabetici. Il test per il morbo di Cushing non può essere effettuato se non si è messo il diabete sotto controllo e il paziente non è in chetoacidosi.

Iperlipemia (eccesso di lipidi nel sangue)

Elevati livelli di grassi (triglicerdi) nel sangue interferiscono con l’azione dell’insulina per far entrare il glucosio nelle cellule. La maggior parte dei cani con un eccesso di lipidi in circolo non sono diabetici, ma se un cane diabetico non risponde bene alla terapia insulinica può essere utile abbassare la lipemia. Nel cane l’eccesso di lipidi in circolo di solito è causata da un qualche tipo di disturbo ormonale (morbo di Cushing, ipotiroidismo) e nello schnauzer nano può essere un problema spontaneo.

L’iperlipemia si cura trattando il disturbo ormonale che la provoca, se presente. Se non vi sono cause sottostanti, si può utilizzare una dieta specifica e un’integrazione di acidi grassi omega 3.

Acromegalia

L’acromegalia deriva da un’eccessiva secrezione di un ormone prodotto dall’ipofisi detto ormone della crescita, che è appunto deputato a regolare la crescita dell’organismo fino all’età adulta. Quando l’organismo raggiunge l’età adulta la sua secrezione si riduce drasticamente e la crescita si arresta. Se per qualche ragione la secrezione di ormone della crescita riprende i tessuti riprendono a crescere ma in modo non armonico, dal momento che le ossa non possono più allungarsi. Questa patologia viene detta acromegalia.

Uno degli effetti di questo ormone in corso di acromegalia è di rendere le cellule resistenti all’azione dell’insulina interferendo con i loro recettori. Per questo motivo gli animali con acromegalia sono spesso diabetici.

La prognosi e il trattamento dell’acromegalia sono diversi in cane e gatto. Per quanto riguarda il cane sono di solito colpite le femmine non sterilizzate che hanno sviluppato una cisti ovarica che produce un eccesso di progesterone. Nel loro caso la sterilizzazione a volte è curativa, se il pancreas ha mantenuto una certa capacità di produrre insulina.

Anticorpi anti-insulina

Se si utilizza una forma di insulina derivata da una specie diversa, l’organismo può riconoscere questa sostanza come estranea e sviluppare anticorpi contro di essa. In realtà questo non è un grave inconveniente perché spesso gli anticorpi si limitano a interferire con l’eliminazione dell’insulina, non con il suo effetto, prolungandone l’azione.

Perché si verifichi una forma di insulino-resistenza causata dagli anticorpi è necessario che almeno il 70% dell’insulina iniettata sia bloccata, cosa abbastanza difficile anche se non impossibile. In tal caso si può utilizzare un diverso tipo di insulina.

Se non si identifica la causa

Se non si riesce a identificare la causa dell’insulino-resistenza, oppure se la si scopre ma non è pratico o possibile trattarla, spesso si riesce a risolvere il problema utilizzando più dosi giornaliere e a un dosaggio elevato. A volte è efficace una combinazione di insulina ad azione breve e una ad azione prolungata.