Il rene è un organo complesso, che ha molti compiti vitali, tra i quali la gestione dell’idratazione e della pressione sanguigna, la produzione di globuli rossi, l’equilibrio del pH nel sangue, l’equilibrio di calcio e fosforo e altro ancora. I reni sono costituiti da milioni di unità di filtrazione, i nefroni. Alla nascita i reni possiedono molti più nefroni di quanti siano necessari per mantenere l’organismo in salute. Con il passare del tempo e l’invecchiamento, tuttavia, i nefroni progressivamente si danneggiano a causa dell’usura e muoiono, diminuendo sempre più di numero. Per vivere adeguatamente un organismo ha bisogno di appena un terzo dei nefroni di un solo rene, ma nella malattia renale cronica questo numero diminuisce ulteriormente. Quando il numero di nefroni scende sotto questa soglia, si parla di insufficienza renale.
La progressione della malattia renale cronica è molto variabile da caso a caso. Alcuni animali restano stabili a lungo, altri peggiorano rapidamente. Per gestire questa condizione è necessario intervenire con terapie che aiutino a sostenere la funzione del tessuto renale rimanente. Poiché l’insufficienza renale cronica è una patologia progressiva, che si aggrava nel tempo, i pazienti vengono suddivisi in diverse categorie a seconda della gravità e dei sintomi che presentano.
Il trattamento ha lo scopo di rallentare la perdita di funzionalità nelle fasi iniziali e di mantenere una buona qualità di vita nelle fasi successive. La diagnosi precoce è fondamentale: prima si identifica il problema, più sono efficaci le misure che si intraprendono.
Cosa fanno i reni in salute e in malattia
I nefroni, le unità che compongono il tessuto renale, filtrano costantemente tutto il sangue che circola nel nostro corpo. Questa filtrazione comporta la separazione delle sostanze utili, da trattenere nel corpo, da quelle dannose, che vanno eliminate e che finiscono nell’urina. Ecco in dettaglio cosa fanno i reni.
Conservazione dell’acqua
L’idratazione del corpo non dipende solo dall’acqua assunta, ma anche da quella eliminata. Se si beve più acqua di quella necessaria all’organismo, i reni devono eliminarla per evitare la diluizione del flusso sanguigno, producendo molta urina e diluita. Al contrario, in caso di disidratazione (perché l’organismo non riceve abbastanza acqua) i reni devono reagire conservando l’acqua. Ciò significa che devono espellere le sostanze tossiche utilizzando la minor quantità d’acqua possibile, producendo meno urina e molto concentrata. Un animale con funzionalità renale insufficiente, però, non è in grado di concentrare l’urina e dovrà bere più acqua per eliminare le sostanze chimiche di scarto del corpo. Per questo motivo, un consumo eccessivo di acqua è un importante segnale di allarme e deve sempre essere indagato.
Quando si esegue un esame dell’urina, uno dei parametri più importanti che vengono valutati è il peso specifico, la misura di quanto l’urina è concentrata. L’acqua ha un peso specifico di 1.000. Un campione di urina diluito ha un peso specifico inferiore a 1.020 (spesso inferiore a 1.010). Un campione di urina concentrato ha un peso specifico superiore a 1.030 – 1.040. Un rene con insufficienza renale, per definizione, non può produrre urina concentrata. Pertanto il paziente deve bere molto per assumere acqua a sufficienza per eliminare le sostanze tossiche accumulate durante la giornata.
È di estrema importanza che gli animali con insufficienza renale (ma anche quelli sani!) abbiano sempre a disposizione acqua fresca e pulita. Nei gatti, per incoraggiarli a bere può essere utile utilizzare le fontanelle di cui esistono molti tipi in commercio. Esistono anche dei prodotti da mettere nell’acqua per insaporirla.
Rimozione delle tossine
I reni eliminano le scorie metaboliche prodotte dal corpo. Se la circolazione renale è inadeguata o se i nefroni non sono abbastanza funzionali per gestirne il carico, le tossine si accumulano. Quando superano i livelli normali, si verifica una condizione chiamata iperazotemia. Se le tossine si accumulano a un livello tale da far sentire male il paziente, si verifica una condizione chiamata uremia. L’obiettivo della terapia dell’insufficienza renale è di mantenere i pazienti iperazotemici al disotto del livello di uremia, perché in tal caso si sentiranno abbastanza bene e avranno una buona qualità di vita.
Il marcatore più importante dell’uremia è la creatinina. La creatinina è un sottoprodotto della degradazione muscolare ed è sempre presente nel flusso sanguigno in piccole quantità. Il rene la elimina continuamente, a meno che non vi sia un problema di funzionalità renale. Quando la creatinina aumenta significa che vi è già un danno renale importante.
Un nuovo parametro, la SDMA (dimetilarginina simmetrica), invece, mostra un rialzo molto prima della creatinina ed è quindi estremamente utile per rilevare l’insufficienza renale negli stadi iniziali. Studi hanno dimostrato che la SDMA aumenta dopo la perdita del 40% della funzionalità renale, mentre la creatinina aumenta dopo la perdita del 75%.
La valutazione nel sangue di creatinina e SDMA serve a stadiare la gravità della malattia renale. Un altro marcatore è l’azoto ureico nel sangue (BUN). Questo parametro è simile alla creatinina, ma oltre che dalla funzionalità renale è influenzato dalle proteine alimentari. Questi tre marcatori sono fondamentali per determinare la gravità di un problema renale.
Per i gatti è disponibile un prodotto a basi di microsfere di carbonio da somministrare nel cibo. Assorbe in modo selettivo i precursori delle tossine uremiche, dannose per la salute renale, direttamente nell’intestino, prima che vengano assimilate e raggiungano i reni. Questo prodotto non viene assorbito e viene eliminato attraverso le feci insieme alle tossine. Poiché è insapore e inodore, è accettato facilmente dai gatti.
Equilibrio calcio/fosforo
L’equilibrio tra calcio e fosforo nel sangue è molto importante e i reni svolgono un ruolo fondamentale in questo equilibrio. Quando la funzionalità renale si deteriora, i livelli di fosforo iniziano ad aumentare alterando l’equilibrio calcio/fosforo. La conseguenza è il deposito di cristalli nei tessuti corporei e l’indebolire lo scheletro. La terapia per l’insufficienza renale richiede il monitoraggio del livello di fosforo e l’uso di una dieta specifica e/o di farmaci per mantenerlo entro limiti ragionevoli.
Equilibrio sodio/potassio
I reni svolgono un ruolo fondamentale anche nel controllo dell’equilibrio elettrolitico. In particolare, la conservazione del potassio è un aspetto fondamentale. In caso di insufficienza renale i reni perdono la capacità di conservare il potassio. Il suo livello si abbassa, causando debolezza. In tal caso si utilizzano integratori di potassio.
Regolazione della pressione sanguigna
I reni possiedono dei recettori che contribuiscono a regolare la pressione sanguigna nel corpo. Quando questi sensori sono danneggiati, può insorgere ipertensione (pressione alta), che a sua volta danneggi ulteriormente i reni innescando un circolo vizioso. Per questo motivo si misura la pressione sanguigna nei pazienti con insufficienza renale, perché sviluppano ipertensione in una forte percentuale di casi. L’ipertensione può essere trattata con diversi farmaci per mantenerla entro limiti adeguati.
Conservazione delle proteine
Nel flusso sanguigno circolano numerose proteine importanti che non devono essere perse nelle urine. Il nefrone possiede un sistema di filtrazione che trattiene le proteine rimuovendo al contempo le scorie nocive. Se questo sistema di filtrazione è danneggiato si verifica una forma molto più grave di insufficienza renale, in cui il corpo perde le preziose proteine. Lo screening per questo danno è un aspetto importante nella stadiazione dell’insufficienza renale. Si effettua con un test chiamato rapporto proteine urinarie:creatinina, che spesso è incluso nel profilo di valutazione. Inoltre è possibile misurare la quantità di proteine disperse nelle urine con un semplice test.
Per i gatti è disponibile un farmaco, il telmisartan, che migliora la filtrazione renale riducendo l’ipertensione renale, in modo da risparmiare le proteine.
Produzione di globuli rossi
Il rene produce un ormone chiamato eritropoietina. Questo ormone stimola il midollo osseo a produrre i globuli rossi. In assenza di questo ormone, si verifica un’anemia non responsiva che può aggravarsi a tal punto da rendere necessaria una trasfusione. Per trattare questo problema si può somministrare al paziente l’eritropoietina, ma questa procedura presenta alcune potenziali insidie. L’organismo infatti può produrre anticorpi contro l’eritropoietina, aggravando il problema.
Per valutare il grado di anemia del paziente si utilizza un valore detto ematocrito, che indica la quantità di globuli rossi.
In caso di insufficienza renale, è probabile che almeno una di queste importanti funzioni venga alterata. La diagnosi può essere effettuata in un paziente ancora clinicamente sano e in questo caso l’obiettivo è di rallentare più possibile il decorso della malattia. Se sono presenti sintomi, l’obiettivo è di controllarli e mantenere una buona qualità di vita.
Una volta diagnosticata la malattia renale, il passo successivo è la stadiazione, per stabilire la gravità della condizione. In genere, gli animali necessitano di un’alimentazione specifica e spesso di farmaci, a seconda dei sintomi. I casi molto avanzati richiederanno probabilmente il ricovero ospedaliero, la somministrazione di fluidi per via endovenosa ed eventualmente l’alimentazione assistita per consentire ai pazienti di riprendere una vita più normale a casa. Come accennato, lo screening precoce è particolarmente importante, poiché è molto più facile rallentare la progressione della malattia che invertirla. In cani e gatti a partire dai 7 anni di età è consigliato eseguire annualmente l’esame di sangue e urine, in modo da identificare un problema renale prima che diventi manifesto.
Diagnosi di insufficienza renale
Questa condizione colpisce cani e gatti di età media superiore ai 7 anni. I sintomi possono comprendere diminuzione o assenza di appetito, minore vivacità, abbattimento, dimagramento, vomito, diarrea e aumento di sete e urinazione. Si tratta di segni clinici non specifici, pertanto la diagnosi va confermata con esami di laboratorio. Si effettuano di routine questi esami.
- Emocromo. È un esame che misura i valori nel sangue di globuli rossi, globuli bianchi e piastrine. In caso di insufficienza renale cronica avanzata è comune il riscontro di anemia (diminuzione dei globuli rossi).
- Profilo biochimico del siero. I parametri coinvolti più spesso in caso di insufficienza renale sono: BUN (azoto uremico), creatinina, SDMA, fosforo, potassio.
- Analisi delle urine. Si effettua la valutazione del peso specifico, che indica la capacità dei reni di concentrare l’urina. Inoltre si osserva se sono presenti proteine o altri segni di problemi renali.
Poiché spesso l’insufficienza renale si accompagna a ipertensione, si valuta anche la pressione sanguigna.
Stadiazione della malattia renale
La malattia renale viene scoperta tramite test di screening su animali apparentemente sani o durante la valutazione della malattia del paziente. Come accennato, il trattamento da seguire dipenderà dallo stadio della malattia. L’International Renal Interest Society (IRIS) ha definito un sistema di stadiazione basato sui livelli di creatinina e SDMA rilevati in un esame del sangue. I pazienti in stadio 1 o 2 raramente presentano sintomi correlati alla malattia, mentre quelli in stadio 3 o 4 presentano solitamente sintomi da tenere sotto controllo.
La tabella sottostante classifica cani e gatti in base ai loro livelli di creatinina e SDMA. Una volta che il paziente è stato stadiato, iniziano ulteriori test per la “sottostadiazione”.
*Questi valori di riferimento possono variare secondo il laboratorio di analisi.
La sottostadiazione della malattia renale prevede lo screening per la perdita di proteine nelle urine (proteinuria) e la misurazione della pressione arteriosa.
Per valutare la proteinuria si esegue un test specifico, il rapporto proteine urinarie:creatinina, su un campione di urina. In base al risultato si classifica la condizione come non proteinurica, quasi proteinurica o proteinurica.
In base alla misurazione della pressione arteriosa il paziente viene classificato come normoteso (normale), quasi iperteso, iperteso o gravemente iperteso.
La classificazione finale del paziente rifletterà tutti questi fattori. È possibile effettuare ulteriori esami e monitoraggi in base ai risultati ottenuti dagli esami.
Lo stadio 1 comprende gli animali che sono clinicamente sani ma in cui l’ecografica ha mostrato anomalie dei reni o che hanno un lieve aumento della SDMA. In questi pazienti si controlla la pressione sanguigna e i livelli di proteine nelle urine, e si sottopongono a screening per le infezioni del tratto urinario. Se si riscontrano anomalie, di solito vengono controllati trimestralmente per eventuali segni di progressione.
Nello stadio 2 si raccomanda il passaggio a una dieta renale, molto utile per facilitare il lavoro dei reni. Si effettua lo stesso tipo di screening dello stadio 1, e in più è necessario iniziare a monitorare i livelli di fosforo affinché non superino i 4,6 mg/dl. Inoltre, i livelli di potassio potrebbero iniziare a diminuire, soprattutto nei gatti. Entrambi questi fattori sono facilitati dall’utilizzo di una dieta di supporto renale, ma se questa si rivela inadeguata, potrebbe essere necessario ricorrere a farmaci.
Nello Stadio 3 è probabile che il paziente manifesti alcuni sintomi come riduzione dell’appetito o nausea occasionale. Oltre agli esami degli Stadi I e 2, nello Stadio 3 si inizia a prestare attenzione al numero di globuli rossi per valutare l’insorgenza di una eventuale anemia.
Nello stadio 4 il paziente di solito manifesta sintomi evidenti. È importante assicurarsi che assuma sufficienti calorie per mantenere un peso sano. Si eseguono monitoraggi simili a quelle dei primi tre stadi. Mantenere i livelli di fosforo entro i 4,6 mg/dl è probabilmente irrealistico a questo punto e un obiettivo adeguato è di 6,0 mg/dl. È molto utile provvedere a un’integrazione extra di liquidi, ad esempio la somministrazione per via sottocutanea, che può essere effettuata a domicilio dal proprietario. In alcuni casi è opportuno un periodo di ricovero ospedaliero e la somministrazione di liquidi per via endovenosa per ridurre i valori.
In molti animali l’insufficienza renale viene scoperta quando i valori di creatinina superano di molto i 5 mg/dl, o addirittura oltre i 10 mg/dl. A questo punto si rende necessario un trattamento più aggressivo per stabilizzare il paziente e l’obiettivo sarà quello di migliorare la disfunzione fino a un livello che permetta una qualità di vita accettabile.
Terapia dietetica dell’insufficienza renale
Gli studi dimostrano che le diete renali sono in grado di aumentare significativamente l’aspettativa di vita, migliorare la qualità di vita e ridurre la progressione dell’insufficienza renale nei cani e nei gatti affetti da questa patologia, rispetto alle diete tradizionali.
Lo scopo delle diete per l’insufficienza renale è di eliminare, o almeno attenuare, le conseguenze dell’accumulo di tossine nel corpo. Queste diete sono utili per correggere gli squilibri e rallentare la progressione della malattia, mantenendo al contempo una massa muscolare e una forma fisica sane. Se possibile, è preferibile utilizzare le diete umide, che garantiscono un maggior apporto di acqua all’organismo.
Le caratteristiche delle diete renali
Una dieta renale tiene conto della necessità di:
- ridurre le tossine uremiche
- controllare l’ipertensione
- mantenere un corretto equilibrio calcio/fosforo
- mantenere adeguati livelli di potassio
- ridurre l’infiammazione.
Ecco come funzionano le diete renali.
Restrizione del fosforo
Le diete renali sono formulate in modo da ridurre la quantità di fosforo assunta dall’animale, una strategia in grado di rallentare la progressione della malattia renale. Nei casi più avanzati la sola dieta può non bastare a mantenere normali i livelli di fosforo nel sangue. In tal caso è necessaria l’aggiunta di farmaci (ad esempio un legante del fosforo) per ridurne ulteriormente l’assunzione. Se non si raggiunge un adeguato livello di fosforo entro 4-6 settimane dall’inizio della dieta renale, è necessario utilizzare un legante del fosforo.
Integrazione di potassio
Nella malattia renale cronica i reni disperdono il potassio. Quando la perdita di potassio diventa eccessiva, ne risentono la forza muscolare, l’energia e la qualità della vita generale del paziente. Le diete renali integrano il potassio, in modo che non diventi necessario somministrarlo con gli integratori.
Acidi grassi omega 3
Secondo alcuni studi, i pazienti con insufficienza renale che assumono acidi grassi omega-3 hanno maggiori probabilità di vivere più a lungo rispetto ai pazienti che non li assumono. Per questo motivo molte diete renali sono integrate con fonti di acidi grassi omega 3.
Vitamine del gruppo B
Altre caratteristiche dietetiche includono l’integrazione di vitamine del gruppo B (poiché i reni danneggiati tendono a disperdere queste vitamine con le urine).
Proteine di qualità
Poiché numerose tossine renali derivano dalla scomposizione e dall’elaborazione delle proteine, un modo per ridurre il carico di lavoro dei reni è assumere meno proteine. L’entità di questa riduzione dipende dalla gravità della malattia renale, poiché esiste un fabbisogno proteico minimo per il mantenimento della forma fisica. Perciò, una dieta a basso contenuto proteico non deve essere limitata al di sotto di tale livello. Gli animali più anziani tendono a richiedere un livello proteico alimentare più elevato in generale rispetto ai loro simili più giovani. Le proteine aggiungono anche appetibilità al cibo, quindi se cerchiamo di limitarne troppo l’apporto, l’animale potrebbe rifiutare la dieta.
Per quanto riguarda invece la prevenzione della malattia renale negli animali sani, sono importanti queste considerazioni.
- Limitare l’apporto proteico non aiuta a prevenire l’insorgenza dell’insufficienza renale.
- Negli animali anziani sani non è utile limitare l’apporto proteico nella dieta.
- Le diete ricche di proteine non causano insufficienza renale (anche se certamente peggiorano la situazione del paziente dopo l’insorgenza dell’insufficienza renale).
- La restrizione proteica è probabilmente la modifica dietetica meno importante nelle fasi iniziali della malattia renale. Sono disponibili diete speciali per i pazienti con esigenze meno restrittive e altre per i pazienti in fasi più avanzate.
A che punto si dovrebbe iniziare una dieta renale?
Le linee guida IRIS raccomandano il passaggio a una dieta renale allo stadio IRIS II. La dieta può portare a chiari benefici allo stadio IRIS III, più avanzato, ma si consiglia di iniziare a a uno stadio inferiore perché gli animali allo stadio III sono meno propensi ad accettare il cambiamento di dieta. Effettuando il cambiamento prima, è più probabile che l’animale continui a accettare la dieta in uno stadio della malattia in cui questa è cruciale per la gestione dell’insufficienza renale. Se l’animale trova la dieta appetibile, non dovrebbero esserci problemi di qualità della vita con il cambio di alimentazione.
Cosa succede se l’animale non accetta la dieta renale?
Gli animali con insufficienza renale spesso non si sentono bene e non sono inclini a mangiare le diete renali. Ecco alcuni suggerimenti per aumentare l’accettazione della dieta renale.
L’animale domestico si sente male?
Come accennato, l’animale che si sente male potrebbe non essere incline a mangiare un nuovo alimento. Prima di cambiare dieta, si consiglia di valutare altri trattamenti medici finché l’animale non si sente meglio (ad esempio reidratazione, farmaci contro la nausea).
Considerare l’accesso all’alimentazione
Se l’animale si sente male, potrebbe non avere voglia di attraversare la casa per raggiungere la zona dedicata al cibo. Assicuratevi che il cibo e l’acqua siano accessibili.
Offrire una scelta di diete renali
Sono disponibili molte diete renali di diversa consistenza (crocchette, paté, bocconcini) e gusti. Di solito, un paziente con problemi renali mangia un alimento per un po’ e poi smette di accettarlo, per poi accettare un nuovo formato, anche se è stato rifiutato in precedenza. Il veterinario può aiutare a scegliere la dieta, in modo che anche un animale schizzinoso trovi qualcosa di accettabile.
Stimolanti dell’appetito e armaci
Per aumentare la fame e incoraggiare a mangiare si possono usare farmaci come la capromorelina, la mirtazapina o la ciproeptadina.
Se l’animale nonostante tutto non accetta la dieta, è necessario permettere all’animale di continuare con la vecchia dieta ed effettuare la terapia somministrando farmaci e integratori a parte.
Se il paziente è troppo malato per mangiare, potrebbe essere opportuno ricorrere all’alimentazione assistita. Il modo più efficace e meno stressante consiste nell’inserire in anestesia un sondino nel collo, in modo da somministrare il cibo direttamente nello stomaco senza forzare l’animale a deglutirlo. In questo modo può essere facilmente alimentato anche a casa.
