Morbo di Addison (ipoadrenocorticismo)

Gli ormoni surrenali

Il morbo di Addison è una malattia del cane poco comune che riguarda le ghiandole surrenali e consiste in una carenza di ormoni prodotti da queste ghiandole. Le surrenali sono piccole ma importanti ghiandole che si trovano davanti ai reni. Il centro della ghiandola è chiamata midollare e l’area esterna corticale; entrambe le aree producono ormoni. Il morbo di Addison riguarda gli ormoni prodotti dalla corticale, detti corticosteroidi (divisi in glucocorticoidi e mineralcorticoidi). La midollare produce adrenalina.

I glucocorticoidi (come il cortisolo e i relativi sintetici, prednisone, desametasone e molti altri) sono gli ormoni che ci permettono di adattarci fisiologicamente allo stress. Agiscono sul metabolismo degli zuccheri, dei grassi e delle proteine, promuovendo il loro consumo piuttosto che l’immagazzinamento, in modo da preparare l’organismo alla lotta o alla fuga.

I mineralcorticoidi (come l’aldosterone e il relativo sintetico fludrocortisone) regolano l’equilibrio idrico-salino e in particolare i livelli di sodio e potassio nel sangue. Quando i mineralcorticoidi vengono messi in circolo nella reazione di preparazione alla fuga o alla lotta, agiscono a livello dei reni. Fanno in modo che il sodio venga conservato, favorendo la ritenzione idrica, in previsione di una possibile perdita di sangue in modo che ci sia del liquido extra nel compartimento vascolare (sangue di riserva). Quando il sodio viene conservato, vi è una perdita di potassio con le urine come parte dell’equilibrio biologico. Si tratta in realtà di processi molto più complessi di come sono stati descritti, ma la sostanza è che gli ormoni corticosteroidi sono necessari per adattarsi a situazioni stressanti e senza questi ormoni anche piccoli stress possono portare a situazioni disastrose.

Negli animali con morbo di Addison c’è una carenza di ormoni corticosteroidi. È raro scoprire la causa diretta di questa carenza (ad esempio infezioni, tumori, malattie autoimmuni) a meno che il paziente stia assumendo farmaci che alterano l’equilibrio surrenale (come cortisonici, ketoconazolo, Lysodren o trilostano) ma, fortunatamente, la malattia può essere gestita somministrando ormoni corticosteroidi anche se la causa della carenza è sconosciuta.

Segni clinici del morbo di Addison

I pazienti di solito sono giovani (dai quattro ai cinque anni) ma possono essere colpiti cani di ogni età. La malattia può verificarsi nei gatti, ma è molto rara. Esiste una predisposizione genetica per la malattia di Addison nel barboncino standard e nel bearded collie. Le femmine sono colpite con frequenza doppia dei maschi.

I sintomi iniziali sono vaghi: depessione, a volte vomito o diarrea, sete e urinazione eccessive, tremori, rigidità muscolare. Il cane sembra non sentirsi bene ma non in modo ovvio e può sembrare più o meno normale la maggior parte delle volte; i sintomi appaiono in condizioni di stress e poi scompaiono spontaneamente. Questa situazione va avanti con il cane che non si ammala mai veramente, ma non si sta mai del tutto bene. Alla fine, la malattia sfocia in un fenomeno noto come crisi addisoniana. L’animale collassa in stato di shock a causa della sua incapacità di adattarsi alle esigenze caloriche e circolatorie dello stress. Lo zucchero nel sangue può scendere a livelli pericolosamente bassi (ipoglicemia). I livelli di potassio salgono e alterano il ritmo cardiaco perché non c’è abbastanza riserva di sodio da scambiare con il potassio. La frequenza cardiaca rallenta e insorgono le aritmie.

Durante una crisi addisoniana il paziente può anche morire per arresto cardiaco. In circa il 30% dei casi il morbo di Addison viene diagnosticato durante una crisi addisoniana.
Perché si osservino sintomi è necessario che il 90% della corteccia surrenale sia non funzionante.

Diagnosi

Non è semplice individuare la malattia in base ai sintomi, perché sono molto variabili e inizialmente vaghi. Gli esami del sangue per valutare i livelli di sodio e di potassio non sono abbastanza affidabili per la diagnosi certa della malattia di Addison.

In caso di crisi addisoniana la tipica presentazione è di un cane giovane in stato di shock. Di solito non vi è alcuna storia di traumi o di esposizione a sostanze tossiche, pertanto si inizia un trattamento generale per lo shock. Questo consiste nella somministrazione rapida di liquidi (di solito una soluzione di Ringer lattato, che contiene poco potassio e un moderato contenuto di sodio) e di glucocorticoidi. Per coincidenza, questo è anche il trattamento specifico per la malattia di Addison, pertanto spesso il paziente si riprende senza che il veterinario sia giunto a una diagnosi.

Gli esami del sangue effettuati in questi pazienti mostrano in genere un aumento dei parametri renali (BUN e creatinina) e del potassio, valori che indicano un’insufficienza renale acuta, una condizione con una prognosi estremamente sfavorevole. Tuttavia il paziente con morbo di Addison recupera molto bene, facendo sospettare che si tratti di una patologia diversa dall’insufficienza renale.

Il morbo di Addison può avere altre presentazioni insolite. L’incapacità di mantenere i normali livelli di zucchero (che si manifesta con convulsioni e ipoglicemia) può essere fortemente indicativa di un tumore pancreatico che secerne insulina. Quindi prima di effettuare un importante intervento chirurgico addominale è importante escludere che si tratti di morbo di Addison.

Un’altra possibile presentazione del morbo di Addison consiste nel rigurgito di cibo indigerito a causa di alterazioni dell’innervazione dell’esofago (una condizione chiamata megaesofago). Il morbo di Addison può manifestarsi anche con diarrea cronica ricorrente e / o scarso appetito, che potrebbe far pensare a un problema gastrointestinale come la malattia infiammatoria intestinale. Prima di intraprendere complessi test diagnostici, è prudente effettuare un test di screening per escludere il morbo di Addison.

Il test migliore per la malattia di Addison è il test di stimolazione con ACTH combinato con la misurazione dell’ACTH dell’organismo. L’ACTH è l’ormone ipofisario responsabile del rilascio di corticosteroidi nei momenti di stress. Per il test di stimolazione con ACTH il paziente riceve una dose di ACTH. Un animale normale mostrerà un livello di cortisolo elevato in risposta all’ACTH mentre uno addisoniano avrà un deficit ormonale in quanto non ha corticosteroidi con cui rispondere. Questa mancanza di risposta è diagnostica per la malattia di Addison; tuttavia, si può ottenere un falso positivo se i corticosteroidi sono stati usati per trattare la crisi prima del test. Di tutti i corticosteroidi comunemente usati, solo il desametasone non interferisce con il test per il cortisolo; se è stato utilizzato qualsiasi altro steroide, il test non sarà valido per almeno un paio di giorni.

Nella valutazione dei livelli di ACTH dell’organismo, se siamo di fronte a un caso di ipoadrenocorticismo primario (la forma più comune) l’ACTH è elevato. Se l’ipoadrenocorticismo è secondario, ad esempio causato dalla somministrazione di corticosteroidi, l’ACTH risulta basso.

Si può effettuare inoltre un test di screening valutando il livello di cortisolo senza prima aver somministrato l’ACTH. Se il cortisolo a riposo è superiore a un certo valore, la malattia di Addison è molto improbabile e vanno considerate altre malattie come cause dei problemi del paziente. Se il valore è basso, non si può escludere il morbo di Addison e deve essere eseguito il test completo. In determinate circostanze, il test di screening può rivelarsi utile piuttosto che eseguire subito il test completo.

Terapia

Il trattamento per l’ipoadrenocorticismo si esegue con la somministrazione degli ormoni mineralcorticoidi mancanti. Un modo per farlo è con il fludrocortisone orale somministrato di solito due volte al giorno a una dose determinata dai valori di sodio e potassio del paziente. All’inizio questi elettroliti sono monitorati settimanalmente. Quando i livelli appaiono stabili, questi esami del sangue vengono ripetuti da due a quattro volte l’anno. Spesso con il tempo è necessario aumentare la dose di farmaco. Poiché il fludrocortisone ha anche attività glucocorticoide oltre a quella mineralcorticoide, di solito non è necessario utilizzare ulteriori farmaci per il trattamento. Può essere utile somministrare prednisolone durante i periodi di stress quali viaggi, interventi chirurgici, periodo in pensione ecc.
Il trattamento va proseguito per tutta la vita, in caso contrario il cane è destinato a morire. Con la terapia adeguata il cane può vivere una vita normale.

Morbo di Addison atipico

La maggior parte dei cani diventa addisoniana quando perde la capacità di produrre sia mineralcorticoidi che glucocorticoidi. Hanno quindi bisogno di ricevere entrambi i tipi di sostanze. Esiste però un sottogruppo di cani addisoniani in grado di controllare lo squilibrio di sodio / potassio attraverso altri ormoni. Hanno quello che viene chiamato morbo di Addison atipico. Possono avere tutti i sintomi tipici del morbo di Addison come descritto sopra (diarrea recidivante cronica / perdita di appetito, crisi di ipoglicemia – zucchero nel sangue basso – ecc.) ma non la crisi di shock elettrolitico. Il trattamento si effettua somministrando solo ormoni glucocorticoidi, come il prednisone.

La maggior parte dei pazienti atipici progrediscono nella forma tipica, il che significa che alla fine necessiteranno di un trattamento più aggressivo. L’attuale raccomandazione è di monitorare i livelli di sodio e di potassio ogni due mesi nei pazienti atipici per controllare il passaggio alla forma tipica (e più grave) del morbo di Addison.

Morbo di Addison secondario

Il morbo di Addison secondario di solito si manifesta in caso di brusca interruzione della terapia con corticosteroidi. L’ACTH è l’ormone prodotto dalla ghiandola pituitaria nei momenti in cui sono necessari ormoni glucocorticoidi. La ghiandola pituitaria avverte la carenza di glucocorticoidi e invia un messaggio alle ghiandole surrenali facendo produrre e rilasciare più glucocorticoidi. Se al paziente vengono somministrati glucocorticoidi come trattamento medico, l’ipofisi percepirà che ci sono molti glucocorticoidi nel corpo e non rilascerà ACTH. Gli strati interni della corteccia surrenale in cui sono prodotti i glucocorticoidi si atrofizzeranno. Se i farmaci vengono interrotti bruscamente dopo l’uso a lungo termine, le ghiandole surrenali saranno troppo atrofizzate per coprire la domanda di glucocorticoidi da parte dell’organismo. Questo crea una carenza di glucocorticoidi simile al morbo di Addison atipico ed è la ragione per cui gli ormoni steroidei sono tipicamente ridotti gradualmente piuttosto che interrotti bruscamente in seguito a trattamenti prolungati.

Il morbo di Addison atipico può essere distinto dall’uso eccessivo di farmaci steroidei dal livello di ACTH nel sangue (alto nella malattia di Addison atipica e basso con l’uso eccessivo di farmaci steroidei). Questo non è semplicemente di interesse accademico. Il paziente con morbo di Addison secondario non progredirà mai nel morbo di Addison tipico e non richiede il monitoraggio periodico a lungo termine degli elettroliti.

L’uso prolungato di corticosteroidi non è l’unica causa di morbo di Addison secondario. Alcuni cani hanno la ghiandola pituitaria che secerne naturalmente livelli inadeguati di ACTH. L’ACTH è l’ormone che induce le ghiandole surrenali a produrre e rilasciare glucocorticoidi. L’ipofisi può essere malata e incapace di produrre ACTH. Quando un paziente sembra avere la forma atipica della malattia di Addison è opportuno valutare i suoi livelli di ACTH per distinguere la malattia atipica da quella secondaria di Addison.

Particolarità delle razze giapponesi

Le razze di cani originarie del Pacifico, come Sharpei, Akita e Shiba inu, mostrano spesso elevati livelli di potassio negli esami del sangue, perché i loro globuli rossi contengono alti livelli di potassio. Questo può essere fonte di confusione quando questi cani presentano sintomi compatibili con il morbo di Addison. Tuttavia questi pazienti se non hanno il morbo di Addison avranno risultati normali del test di stimolazione con ACTH.

Infestazione da trichiuri

I trichiuri sono piccoli vermi intestinali, molto comuni nei cani, che si attaccano alla mucosa intestinale e succhiano il sangue. I cani infestati da trichiuri possono avere una sindrome quasi identica alla crisi Addisoniana, compresi i valori alterati di sodio e potassio. Questi pazienti avranno però normali test di stimolazione con ACTH. Poiché non sempre l’esame delle feci rivela la presenza di questi parassiti, se vi sono dubbi che possano essere presenti è opportuno effettuare uno specifico trattamento antiparassitario.